Depresje i zaburzenia afektywne. ...

Prof. dr hab.med. Stanisław Pużyński

Depresje i zaburzenia afektywne

Przedmowa

Opracowanie to, którego adresatami są głównie lekarze zatrudnieni w podstawowej opiece zdrowotnej (w szczególności lekarze domowi, rodzinni), zawiera kompendialne wiadomości dotyczące depresji - grupy zaburzeń psychicznych, które są często nie rozpoznawane i równie często nie leczone lub leczone nieprawidłowo.

Książeczka ta nie wyczerpuje ogółu wiadomości z zakresu kliniki stanów depresyjnych, zawiera jedynie minimum wiedzy niezbędnej w codziennej praktyce lekarskiej. Czytelników zainteresowanych problemami związanymi z depresją odsyłam do opracowań szczegółowych, w tym monograficznych, których wykaz zamieszczono na końcu książki.

W kompendium tym wykorzystano fragmenty prac szczegółowych autora tej książki (por. Literatura uzupełniająca, poz. 1,6,9), która nie jest jednak prostą kompilacją tych prac, lecz opracowaniem nowym, dostosowanym do potrzeb lekarza praktyka.

Stanisław Pużyński

Warszawa, 30 marca 1996 r.

Spis treści

1. Depresje jako interdyscyplinarny problem kliniczny i społeczny

2. Depresje - definicja, klasyfikacja, przyczyny

3. Depresje w przebiegu chorób afektywnych

4. Mania (zespół maniakalny)

5. Depresje psychogenne (depresje o przyczynach psychologicznych)

6. Depresje wieku podeszłego

7. Zaburzenia depresyjne w schorzeniach organicznych o.u.n.

8. Depresje u chorych somatycznie i związane ze stosowaniem leków

9. Depresje w przebiegu uzależnienia od alkoholu

10. Depresje i samobójstwa

11. Leczenie depresji

12. Zapobieganie nawrotom chorób afektywnych (profilaktyka)

Literatura uzupełniająca

Rozdział 1

Depresje jako interdyscyplinarny problem kliniczny i społeczny

Badania prowadzone w minionym ćwierćwieczu doprowadziły do rewizji wielu tradycyjnych i utrwalonych poglądów na depresje, zwłaszcza na wyodrębnioną przez E. Kraepelina psychozę maniakalno-depresyjną. Psychoza ta okazała się grupą schorzeń określanych obecnie zbiorczą nazwą "zaburzenia afektywne" o zróżnicowanej patogenezie (wg ICD-10 i DSM-IV - Mood Disorders). Rozpowszechnianie tych zaburzeń jest duże (mieści się w zakresie od kilku do kilkunastu procent w zależności od metody badania, badanej populacji, regionu świata) i jest wielokrotnie większe niż wynika to z podręcznikowych danych dotyczących psychozy maniakalno-depresyjnej wg Kraepelina.

Od kilkunastu lat niemal we wszystkich rozwiniętych krajach Europy obserwuje się wyrażny i progresywny wzrost liczby przyjęć do szpitala osób z rozpoznaniem schorzeń omawianej grupy. W Polsce wskażnik pierwszorazowych przyjęć do szpitala chorych z rozpoznaniem schizofrenii i chorób afektywnych zbliżają się do siebie i w 1994 roku wynosiły 14,5 dla schizofrenii oraz 11.0 dla chorób afektywnych na 100 000 mieszkańców. Podobne zjawisko obserwuje się w Wielkiej Brytanii, Francji, Finlandii i innych krajach. Na szczególne podkreślenie zasługuje fakt, że po 50 roku życia choroby afektywne stanowią jedną z głównych przyczyn hospitalizacji kobiet i mężczyzn.

Nie ulega wątpliwości że dane statystyczne dotyczące ruchu chorych w szpitalach psychiatrycznych jedynie częściowo odzwierciedlają sytuację epidemiologiczną. Według szacunkowych danych Lehmanna, który porównywał wskażniki hospitalizacji i wskażniki epidemiologiczne rozpowszechnienia depresji, tylko jeden spośród 5 chorych na depresję korzysta z pomocy specjalistycznej i jedynie 1 chory spośród 20 dotkniętych depresją (jako chorobą) leczy się w szpitalu psychiatrycznym. Oparte na badaniach epidemiologicznych szacunkowe dane opracowane przez Lehmanna wskazują na wielokrotnie większe wskażniki rozpowszechniania depresji w porównaniu z danymi obiegowymi. Autor ten szacuje roczną chorobowość (prevalence) z powodu depresji na 3%, co oznaczałoby, że w okresie roku ok. 100 mln ludzi na kuli ziemskiej przejawia kliniczne objawy depresji i wymaga jednej z form pomocy psychiatrycznej. Uważa się, że wskażnik ten wśród społeczeństw zachodniej Europy jest większy i sięga 4%, zagrożenie zaś depresją osób, które osiągnęły wiek ryzyka, wynosi 10%.

Stwierdzane obecnie wyrażnie większe wskażniki rozpowszechnienia depresji i zaburzeń afektywnych w porównaniu z dawnymi danymi to nie tylko wynik zmiany kryteriów diagnostycznych (głównie ich poszerzenia), wzmożonego zainteresowania zaburzeniami depresyjnymi wśród społeczeństwa i ogółu lekarzy, większej wykrywalności stanów depresyjnych, m.in. związanej z większą dostępnością lecznictwa psychiatrycznego, lecz również skutek rzeczywistego wzrostu liczby zachorowań. Wydaje się, że co najmniej trzy zjawiska odgrywają tu rolę, mianowicie:

wydłużenie średniego okresu życia populacji (w krajach rozwiniętych o 10-20 lat, w krajach rozwijających się o 15-30 lat)

rozpowszechnienie środowiskowych czynników patogennych, do których zalicza się m.in. duże migracje ludności, izolację, osamotnienie, brak poczucia bezpieczeństwa dużych grup społecznych

wzrost ilości związków chemicznych obarczonych wpływem depresjogennym (w tym niektórych leków)

Zwiększające się rozpowszechnienie zaburzeń afektywnych powoduje, że problem rokowania w tej grupie schorzeń, zwłaszcza szkodliwych następstw zdrowotnych, w tym inwalidztwa, wzbudza coraz większe zainteresowanie zarówno z punktu widzenia ściśle medycznego, jak również społecznego i uzyskuje coraz większą rangę w badaniach.

Głównym problemem jest śmiertelność związana w dużym stopniu z tą chorobą. Statystyki dotyczące częstości samobójstw w populacji osób z chorobami afektywnymi są alarmujące i wskazują na pilną potrzebę prowadzenia odpowiednio zaprogramowanych badań i opracowania bardziej skutecznego postępowania profilaktycznego. Badania te dowodzą, że przyczyną zgonu ok. 20% chorych, u których są rozpoznawane zaburzenia afektywne typu endogennego, jest zamach samobójczy (przy czym blisko połowa autorów donosi o znacznie większym wskażniku). Niepokoi jednocześnie fakt, że w ciągu minionych 50 lat, mimo postępów w leczeniu depresji i wdrożenia metod zapobiegania nawrotom, wskażnik samobójstw chorych depresyjnych nie ulega istotnej zmianie i wciąż jest niepokojąco duży. Liczne badania wskazują że duża częstość samobójstw wśród osób z rozpoznaniem chorób afektywnych istotnie wpływa na wskażniki samobójstw w ogóle, a odsetek chorych depresyjnych we wskażnikach samobójstw dokonanych jest duży i według różnych autorów mieści się w zakresie 32-64. Z badań tych wynikają ważne wnioski na temat profilaktyki samobójstw w ogóle.

Druga grupa zagadnień wiążących się z chorobami afektywnymi - to bezpośrednie i odległe następstwa zdrowotne przewlekłych, niekiedy utrzymujących się wiele miesięcy i lat, chorobowych zaburzeń nastroju. Można tu wyodrębnić kilka ważnych problemów.

Na pierwszy plan wysuwa się zagadnienie atypowych, poronnych form depresji, często maskowanych rozlicznymi objawami somato-wegetatywnymi i psychopatologicznymi. Niewiele wiemy o częstości ich występowania, chociaż liczne dane wskazują, że stanowią znacznie częstszą postać kliniczną niż depresje typowe. Obejmują one kilkanaście różnorodnych, występujących cyklicznie, obrazów klinicznych.

Nie rozpoznane depresje maskowane, pociągają za sobą wiele poważnych, szkodliwych następstw zdrowotnych, często typu jatrogennego. Nieprawidłowo leczone są przyczyną wcale nie mniejszych cierpień niż depresja typowa (bezsenność, zespoły bólowe), prawdopodobnie mają swój udział w kształtowaniu wskażnika samobójstw, wadliwe ich leczenie zaś prowadzi do szkód somatycznych i psychologicznych, których przykładem są uzależnienia od leków przeciwbólowych, nasennych i anksjolitycznych. Nie bez znaczenia jest również narażanie chorych na zbędne, niekiedy kosztowne badania dodatkowe.

Następna grupa problemów wiąże się z wpływem choroby i leczenia na funkcjonowanie jednostki w środowisku rodzinnym, zawodowym, grupie społecznej. Z badań prowadzonych w różnych krajach (w tym w Polsce) wynika, że znaczny odsetek osób z zaburzeniami afektywnymi napotyka poważne trudności w adaptacji do środowiska i funkcjonuje w sposób nieprawidłowy. Przejawami złej adaptacji są m.in.: duży wskażnik rozwodów, rozbitych małżeństw, znaczna częstość przerw w pracy zawodowej, częste zmiany pracy, niższy poziom aspiracji, gorsze osiągnięcia zawodowe, wysoki wskażnik osób korzystających z zasiłków dla bezrobotnych, zasiłków chorobowych, ren, niższy status materialny i społeczny, duży wskażnik alkoholizmu i uzależnień.

Przyczyny opisanej sytuacji są nader złożone i wiążą się z kompleksem zjawisk, które niesie ze sobą choroba i środowisko, w którym żyją chorzy. Do czynników tych należą m.in.:

częste nawroty faz afektywnych (przebieg ciągły lub naprzemienny) u około 20% chorych oraz niepokojące zjawisko akceleracji przebiegu chorób afektywnych prawdopodobnie w związku ze stosowaną farmakoterapią

niepełne remisje z przewlekle utrzymującymi się zaburzeniami nastroju, napędu, rytmów biologicznych i aktywności złożonej. Podobny typ zmian obserwuje się u części osób po przeminięciu nawrotów choroby, który Gruhle. Weitbrecht, Kaczyński określają pojęciem defektu lub residuum. Stan ten być może wiąże się w pewnej mierze z trzecim zjawiskiem, które stanowią:

ujemne psychologiczne i somatyczne następstwa farmakoterapii związane zarówno z lekiem, jak i procedurą długotrwałego leczenia

Duże znaczenie mają też obiektywne, realne problemy i trudności, które napotyka chory w środowisku. Wiąże się to zarówno z chorobą, jak też z postawą otoczenia (rodzina, środowisko zawodowe). W wielu przypadkach wytwarza się układ błędnego koła przyczyn i skutków, którego przerwanie przekracza możliwości chorego, a często pozostaje poza zasięgiem oddziaływań lekarza.

Wreszcie trzecia, wciąż mało poznana grupa zagadnień, dotyczy powiązań między chorobami afektywnymi oraz ich farmakoterapią i schorzeniami somatycznymi. Do rozpatrywania tego problemu skłaniają doniesienia o dużej częstości występowania niektórych schorzeń somatycznych w populacji osób z chorobami afektywnymi; chorób narządu krążenia (zwłaszcza nadciśnienia tętniczego, zaburzeń rytmu serca, choroby wieńcowej), endokrynopatii (m.in. cukrzycy, chorób tarczycy), schorzeń przewodu pokarmowego, chorób alergicznych. Opublikowano również kilka prac, które wskazują na możliwość częstszego występowania nowotworów. Badania przeprowadzone w II Klinice Psychiatrycznej Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie w grupie osób z chorobą afektywną dwubiegunową wykazały, że niektóre rodzaje schorzeń występują u nich blisko dwukrotnie częściej niż w populacji generalnej, natomiast u osób, które przekroczyły 60 rok życia - nawet czterokrotnie częściej.

Geneza omawianych powiązań nie jest dostatecznie poznana i można w tym zakresie posłużyć się jedynie przypuszczeniami. Jednym z nich jest hipoteza przypisująca podstawowe znaczenie mechanizmom psychosomatycznym związanym z nasilonymi i długo utrzymującymi się zaburzeniami nastroju (lęk, depresja). W takim ujęciu częstsze występowanie niektórych chorób somatycznych byłoby zjawiskiem nieswoistym, związanym z niespecyficznymi zaburzeniami emocjonalnymi (lęk) i metabolicznymi (stres). W analizie omawianych powiązań należy uwzględnić wpływ zmian metabolicznych i wegetatywnych, zmian układu immunologicznego, które wiążą się z cyklicznie występującymi zaburzeniami czynności układu limbiczno-podwzgórzowego. W takim ujęciu część chorób somatycznych mogłaby się wiązać bezpośrednio z patogenezą chorób afektywnych. Nie należy również pomijać niekorzystnego wpływu farmakoterapii, a zwłaszcza działania trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, na narząd krążenia. Niektórzy autorzy zwracają uwagę na możliwość udziału czynników genetycznych i sprzężenie transmisji genetycznej chorób afektywnych i niektórych schorzeń somatycznych. Taka możliwość jest brana pod uwagę m.in. w odniesieniu do nowotworów. Istotne znaczenie patogenne wydaje się odgrywać tryb życia chorych, w tym przewlekłe zaburzenia odżywiania, związane zarówno z fazą depresyjną, jak i maniakalną.

Poważnym, często niedocenianym zagadnieniem klinicznym, jest wpływ depresji na obraz kliniczny i przebieg niektórych schorzeń somatycznych. Wiele danych wskazuje, że faza depresyjna jest okresem szczególnie niebezpiecznym i w porównaniu z innymi okresami życia chorego wiąże się wyrażnie z częstszym występowaniem chorób somatycznych. Dotyczy to głównie wymienionych już grup schorzeń oraz chorób o etiologii infekcyjnej. Na podkreślenie zasługuje, że obraz kliniczny części schorzeń somatycznych może ulegać dużym modyfikacjom w toku depresji, bywa maskowany przez przejawy zaburzeń czynności układu wegetatywnego oraz typowe dla stanu depresyjnego "skargi somatyczne" chorych; zdarza się też, że chorzy w ogóle nie zgłaszają żadnych dolegliwości mimo utrzymywania się nasilonych przedmiotowych objawów choroby somatycznej. Okoliczności te mogą bardzo istotnie rzutować na wczesne rozpoznawanie schorzeń somatycznych i na wdrożenie ich skutecznego leczenia.

Gdy jednocześnie uwzględni się liczne ograniczenia przy stosowaniu niektórych leków (np. o działaniu hipotensyjnym, niektórych preparatów hormonalnych) w związku ze stosowaną terapią przeciwdepresyjną (ryzyko niepożądanych interakcji) i weżmie pod uwagę często ujawniany przez chorych brak motywacji do leczenia i rehabilitacji, wtedy staje się zrozumiałe, dlaczego choroby somatyczne występujące w toku fazy depresyjnej stanowią większe ryzyko i mają gorsze rokowanie. Powyższe uwagi dotyczą w pewnym zakresie również fazy maniakalnej.

Wymienione problemy medyczne i społeczne związane z chorobowymi zaburzeniami nastroju, zwłaszcza stanami depresyjnymi, mają wymierne koszty, które wzbudzają coraz większe zainteresowanie osób odpowiedzialnych za opiekę zdrowotną oraz ekonomistów. Według danych amerykańskich roczne koszty związane z depresją (leczenie, skutki absencji chorobowej, skrócenie długości życia i in.) są porównywalne z następstwami takich schorzeń, jak choroby narządu krążenia, nowotwory.

Przedstawiony w zarysie przegląd wybranych zagadnień medycznych i społecznych dotyczących chorób afektywnych, w tym dane z codziennej praktyki klinicznej, uprawniają do zaliczenia omawianej grupy zaburzeń do najważniejszych problemów psychiatrii klinicznej i społecznej i zagadnień medycyny współczesnej w ogóle. Analiza udowodnionych lub wysoce prawdopodobnych, niekorzystnych następstw dla zdrowia jednostki oraz poważnych skutków społecznych i ekonomicznych chorobowych zaburzeń nastroju, występujących w przebiegu chorób afektywnych, wskazuje, że skuteczne przeciwdziałanie tym następstwom często przekracza wiedzę psychiatry i pozostających do jego dyspozycji form organizacyjnych psychiatrycznej opieki zdrowotnej. Dotyczy to zarówno wczesnej diagnostyki depresji, zwłaszcza jej postaci poronnych (w tym maskowanych), zapobiegania następstwom somatycznym, leczenia depresji u osób chorych somatycznie i terapii schorzeń somatycznych u chorych z depresjami, jak również profilaktyki samobójstw, które najczęściej są wynikiem szczególnego typu interakcji zjawisk chorobowych (subdepresja), oraz realnych, nie rozwiązanych problemów chorych i niekorzystnych czynników środowiskowych.

Tym trudnym zadaniom może sprostać podejście interdyscyplinarne przy rozwiązywaniu ogółu problemów związanych z diagnostyką, terapią i profilaktyką, w którym w proces rozpoznawania, leczenia i opieki nad chorymi depresyjnymi będą włączeni przedstawiciele innych działów medycyny i dyscyplin poza medycznych. Szczególne znaczenie przypada tu środowisku chorego oraz popularyzacji zagadnień związanych z kliniką i terapią chorób afektywnych wśród lekarzy innych specjalności, zwłaszcza wśród zatrudnionych w podstawowej opiece zdrowotnej i lekarzy domowych.

Rozdział 2

Depresje - definicja, klasyfikacja, przyczyny

Termin "depresja" ma treść wieloznaczną: w języku codziennym jest stosowany na określenie złego samopoczucia, obniżonego nastroju, przygnębienia, niezależnie od przyczyn tego stanu. W psychiatrii termin "depresja" dotyczy szczególnego rodzaju zaburzeń nastroju i emocji, mianowicie takich, które można uznać za zjawisko chorobowe, a więc wymagające pomocy lekarskiej. Granica pomiędzy "normalnym" przygnębieniem a depresją jako stanem chorobowym nie jest ostra, co nie oznacza zupełnej bezradności diagnostycznej.

Do kryteriów, przydatnych w różnicowaniu stanów przygnębienia, których doświadcza w życiu wielokrotnie człowiek zdrowy, z prawdziwymi stanami depresyjnymi, należy szereg szczególnych cech depresji jako zjawiska chorobowego; są to mianowicie:

obraz kliniczny, w tym nasilenie zaburzeń

długość utrzymywania się zaburzeń

wpływ na funkcjonowanie jednostki

skuteczność farmakoterapii

W tabeli 1 zestawiono bliższą charakterystykę wyżej wymienionych cech w obu grupach stanów emocjonalnych.

Tabela 1. Przygnębienie fizjologiczne ("normalne") i depresja jako zjawisko chorobowe

Cecha

Przygnębienie

Depresja

Nasilenie zazwyczaj złe samopoczucie, "chandra" smutek, przygnębienie

Czas utrzymywania się krótki (godziny) długi (tygodnie, miesiące)

Poczucie choroby zwykle nie występuje często występuje

Dezorganizacja aktywności złożonej zwykle nie występuje lub mało znacząca często występuje

W poszukiwaniu przyczyny zaburzeń depresyjnych i ich klasyfikowaniu można się spotkać z dwoma podejściami.

Jedno - reprezentowane głównie przez psychiatrów europejskich - wiąże się z dążeniem do wyodrębniania i opisywania charakterystyki klinicznej licznych stanów depresyjnych, w zależności od ich znanej lub domniemanej przyczyny (podejście nozologiczne). Drugie, "unitarystyczne", ma swoich reprezentantów głównie w Stanach Zjednoczonych, którzy zaburzenia depresyjne traktują bardziej całościowo, większy nacisk kładą na określanie kryteriów diagnostycznych, podkreślają jednocześnie wieloprzyczynowość (wieloczynnikowość) depresji u człowieka.

Tabela 2. Przyczyny depresji (klasyfikacja nozologiczna)

Przyczyny "endogenne" (hipotetyczne)

w piśmiennictwie amerykańskim: pierwotne zaburzenia depresyjne

- primary depressive disorders)

Choroby afektywne (por tab.3)

"Psychoza schizoafektywna

Przyczyny psychologiczne (zawody emocjonalne, straty)

Depresje reaktywne

Depresje w reakcji żałoby

Depresje w przebiegu zaburzeń nerwicowych

Depresje w przebiegu reakcji adaptacyjnych

Przyczyny somatyczne, organiczne

Depresje w schorzeniach somatycznych

Depresje związane ze stosowaniem leków i innych substancji, w przebiegu zatruć, uzależnień

Depresje w chorobach organicznych mózgu

W tabeli 2 zestawiono klasyfikację nozologiczną depresji. Wynika z niej, że oł stanów depresyjnych można podzielić na trzy duże grupy, mianowicie na:

grupę stanów depresyjnych, występujących w przebiegu chorób afektywnych (dawna nazwa: "psychoza maniakalno-depresyjna); przyczyny tej grupy depresyjnej nie są dostatecznie poznane (hipotetycznie wiązane z "podłożem endogennym", por. też rozdział 3: Depresje w przebiegu chorób afektywnych)

grupę depresji występujących w przebiegu różnorodnych schorzeń, są one też nazywane "depresjami objawowymi", "depresjami somatogennymi", "depresjami organicznymi"

depresje psychogenne, będące dużą i niejednorodną grupą stanów depresyjnych wiązanych z różnorodnymi urazami psychicznymi, zawodowymi, emocjonalnymi.

Granice pomiędzy tymi trzema kategoriami zaburzeń depresyjnych nie zawsze są ostre, u niektórych chorych współistnieją dwie grupy czynników przyczynowych (przyczyny "endogenne" i schorzenia somatyczne, przyczyny "endogenne" i czynniki psychogenne, które mogą być przyczyną depresji, schorzenia somatyczne lub organiczne mózgu i czynniki psychogenne). Jest też grupa chorych depresyjnych, u których daje się stwierdzić współwystępowanie wszystkich trzech grup czynników przyczynowych (por. ryc.1).

Nie podważa to jednak zasadności nozologicznego klasyfikowania zaburzeń depresyjnych, a wskazuje na potrzebę holistycznego podejścia podczas poszukiwania przyczyn depresji u poszczególnych osób oraz przy udzielaniu im pomoc, która powinna mieć charakter kompleksowy i uwzględniać złożoność mechanizmów patogenetycznych depresji u człowieka. Zawężenie pola widzenia lekarza lub psychologa wyłącznie do jednego, często domniemanego czynnika przyczynowego (np. organicznego lub psychologicznego) może przynosić wiele szkód, w szczególności stanowić przyczyny małej skuteczności oddziaływań terapeutycznych.

W X wersji Międzynarodowej klasyfikacji chorób (ICD-10) wyodrębniono szereg kategorii diagnostycznych zaburzeń depresyjnych (por. tab.3), mianowicie:

sprecyzowano kryteria diagnostyczne epizodu depresyjnego (odpowiednik

"dużej depresji" w systemie DSM, por. rozdział 3: Depresje w przebiegu chorób afektywnych)

wyodrębniono stany depresyjne nawracające (choroba afektywna jednobiegunowa) oraz depresje występujące w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej

wyodrębniono grupę przewlekłych zaburzeń nastroju, w tym dystymię i cyklotymię (por. następny fragment tego rozdziału)

wyodrębniono zaburzenia depresyjne występujące w schorzeniach organicznych o.u.n. chorobach somatycznych, związane ze stosowaniem leków i innych substancji oraz depresje jako przejaw reakcji adaptacyjnej

Tabela 3. Klasyfikacja chorób afektywnych (affective disorders) w systemach klasyfikacyjnych DSM-IV* i ICD-10**

Zaburzenia afektywne dwubiegunowe

syn.: Choroba afektywna dwubiegunowa w przebiegu choroby występują zespoły depresyjne i manikalne odzielone okresami zdrowia (remisji) lub

Psychoza maniakalno-depresyjna

Cyklofenia depresja i mania pojawiają się naprzemiennie bez okresów remisji (rapid cycling)

Zaburzenia depresyjne nawracające

syn.: Choroba afektywna jednobiegunowa.

Depresja nawracająca.

Depresja powrotna w przebiegu choroby występują wyłącznie zespoły depresyjne, odzielone okresami znacznej poprawy lub zdrowia, stany maniakalne nigdy nie występują

Zaburzenia afektywne utrzymujące się przewlekle ("utrwalone") dystymia (syn.: przewlekła subdepresja) - depresja o małym nasileniu (subdepresja) utrzymująca się przewlekle (powyżej 2 lat)

Cyklotymia - w przebiegu choroby występują stany subdepresji i hipomanii nie osiągającej zazwyczaj dużego nasilenia

Inne zaburzenia afektywne m.in. nawracające, krótko utrzymujące się (kilkudniowe) epizody depresji

Zaburzenia schizoafektywne

san.: Psychoza schizoafektywna.

Schizofrenia cykliczna zaburzenia afektywne nawracające, dwubiegunowe, w których przebiegu obok depresji lub manii występują objawy schizofrenii (zespół paranoidalny lub katatoniczny)

pozycja nozologiczna zaburzeń niejasna, w ICD-10 rozpatrywane w ramach zaburzeń schozofrenicznych

*DSM-IV Klasyfikacja Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego - IV wersja (1994);

** ICD-10 Międzynarodowa klas. chorób X wersja 1992

Ryc.1. Współwystępowanie przyczyn depresji u jednego chorego

Szczególnym problemem klinicznym są przewlekle utrzymujące się (wiele miesięcy, lat) zaburzenia nastroju, które dotyczą kilkunastu procent chorujących na depresję. Zaburzenia takie występują niekiedy u osób, które przebyły kilka nawrotów depresji oddzielonych okresami zdrowia, jednak u części jest to podstawowa forma zaburzeń depresyjnych. W klasyfikacji międzynarodowej (ICD-10) oraz w Systemie diagnostyczno-klasyfikacyjnym Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (DSM) takie przewlekłe stany depresyjne (utrzymujące się powyżej 2 lat) nie osiągające zazwyczaj dużego nasilenia (subdepresja) nazywane są dystymią. Do nazwania łagodnych, ale chorobowych wahań nastroju, obejmujących stany subdepresji i hipomaniakalne (łagodne stany maniakalne) stosowany jest termin cyklotymia.

Jednym z kryteriów klasyfikacji stanów depresyjnych jest ich nasilenie klasyfikacja ta ma pewną wartość orientacyjną przy wyborze metody i miejsca leczenia. W tabeli 4 zestawiono orientacyjne kryteria depresji o nasileniu łagodnym, średnim oraz ciężkich stanów depresyjnych.

Tabela 4. Depresja - stopnie nasilenia

Depresja łagodna, depresja poronna

Subdepresja

- podstawowe objawy i cechy depresji o łagodnym nasileniu

- mogą występować pojedyncze charakterystyczne cechy depresji (zmęczenie, zniechęcenie, złe samopoczucie, brak zadowolenia, pogorszenie snu, gorszy apetyt)

Depresja maskowana

w obrazie klinicznym zwykle dominuje jeden z objawów, bez wyrażniejszych psychopatologicznych objawów zespołu, zwłaszcza smutku, zniechęcenia, anhedonii.

Depresja o średnim nasileniu, depresja umiarkowana

Podstawowe objawy i cechy depresji wykazują średnie nasilenie, zniechęcenie do życia,

Wyrażne obniżenie funkcjonowania społecznego, zawodowego

Depresja o dużym nasileniu, depresja ciężka

Depresja ciężka bez objawów psychotycznych

dominuje smutek lub zobojętnienie, spowolnienie psychoruchowe, niekiedy lęk, niepokój, myśli samobójcze występują często, bardzo silne zaburzenia funkcjonowania społecznego, niezdolność do pracy zawodowej

Depresja ciężka z objawami psychotycznymi

objawy jak wyżej oraz:

- urojenia winy, kary, hipochondryczne

- zahamowanie ruchowe, niekiedy osłupienie depresyjne (stupor)

- podniecenie ruchowe (depresja "agitowana")

Rozdział 3

Depresje w przebiegu chorób afektywnych

...