Deklaracja o wysokości hodów

................                            Nysa, dnia…………………..

                   (imię i nazwisko składającego deklarację).             

………………………………………………

                (dokładny adres)

Deklaracja o wysokości dochodów

za okres................             

(pełnych trzech miesięcy kalendarzowych poprzedzających datę złożenia wniosku) Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób:

Lp.

Imię i nazwisko

Stopień pokrewieństwa

Data urodzenia

1.

wnioskodawca

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody moje i wymienionych wyżej kolejno członków gospodarstwa domowego wyniosły:

Lp.

Miejsce pracy - nauki

Źródło dochodu 2)

Wysokość dochodu w zł.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Razem dochody gospodarstwa domowego:

Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi              zł.

to jest miesięcznie              zł.

składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, że jest mi wiadomo, iż dokumenty, na podstawie, których zadeklarowałem(am) dochody, jestem zobowiązany(a) przechowywać przez okres 3 lat, a uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem zgodność danych zamieszczonych w deklaracji.

(podpis przyjmującego)

(podpis składającego deklarację)

Objaśnienia:

1) podać liczbę porządkową wg wykazu osób zamieszczonych przed tabelą,

2) wymienić oddzielnie każde źródło dochodu.