Deklaracja czlonkowska PSOZCINDB, celiakia
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
DEKLARACJA CZŁONKOWSKA Proszę o przyjęcie mnie w poczet członków Polskiego Stowarzyszenia Osób z Celiakią i Na Diecie Bezglutenowej. Akceptuję i popieram założenia programowe Stowarzyszenia oraz zobowiązuję się do przestrzegania zasad określonych w Statucie, w tym opłacania składek członkowskich i podejmowania aktywnych działań na rzecz Stowarzyszenia. Imiona i nazwisko Data i miejsce urodzenia Dokładny adres z kodem pocztowym PESEL Seria i numer dowodu Tel. stacjonarny (z nr kierunkowym) Tel. komórkowy W przypadku osoby niepełnoletniej (w wieku 16 -18 lat) prosimy dodatkowo o podpisanie oświadczenia: Oświadczam, iż jestem rodzicem lub opiekunem prawnym .............................................................. i wyrażam zgodę na członkostwo w/w osoby w Polskim Stowarzyszeniu Osób z Celiakią i na Diecie Bezglutenowej. ........................................ ....................................... imię i nazwisko opiekuna data i podpis Oświadczam, że wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w deklaracji członkowskiej przez Polskie Stowarzyszenie Osób z Celiakią i Na Diecie Bezglutenowej zgodnie z ustawą z dn. 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych Dz. U. Nr 133 poz. 833. ....................................... data i podpis Decyzja Zarządu: Pan/i.............................................. został/a przyjęty/a (nie przyjęty/a*) w poczet członków Polskiego Stowarzyszenia Osób z Celiakią i Na Diecie Bezglutenowej * powód ........................................................ ........................................ ....................................... data Za Zarząd Ankieta: Bardzo prosimy o wypełnienie poniższej ankiety, która pozwala nam zbierać informacje (wyłącznie na potrzeby Stowarzyszenia) na temat osób będących na diecie bezglutenowej, ich problemów z diagnozowaniem i życiem codziennym. Jednocześnie Informacje te mogą stać się pomocne w wykorzystaniu Państwa wiedzy w działaniach na rzecz naszego Stowarzyszenia. 1. Jestem na diecie/ mam dziecko na diecie (wiek dziecka) / jestem osobą w inny sposób zainteresowaną tematem*. 2. Dieta – od kiedy? 3. Powód przejścia na dietę (celiakia, alergia na gluten, inny): 4. Jestem /dziecko jest * pod stałą opieką lekarza, poradni (nazwa placówki): 5. Objawy przed diagnozą: 6. Jak oceniam swoją wiedzę na temat celiakii i diety bezglutenowej? 7. Najistotniejsze problemy z dietą i chorobą w życiu codziennym: 8. Jak według mnie Stowarzyszenie powinno działać na rzecz osób na diecie bezglutenowej? 9. Jakimi działaniami, pracą lub świadczeniami materialnymi mogę i chcę wesprzeć Stowarzyszenie (np. ze względu na wykształcenie, wykonywany zawód, umiejętności itp.)? * Niepotrzebne skreślić [ Pobierz całość w formacie PDF ] |