Deklaracja+o+wysokosci+hodow+czl+gosp+dom,
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
...................................................................... .......................................................... ( imię i nazwisko składającego deklarację) ( miejscowość ) ( data )
...................................................................... ( dokładny adres ) Załącznik nr 2Deklaracja o wysokości dochodów za okres ............................................................................................... (pełnych trzech miesięcy kalendarzowych poprzedzających datę złożenia wniosku)
Oświadczam, że gospodarstwo domowe składa się z następujących osób: 1. Imię i nazwisko ........................................................................................... wnioskodawca data urodzenia: ........................................................................................................................ 2. Imię i nazwisko ...............................................................................stopień pokrewieństwa ............................................................ data urodzenia ............................................................ 3. Imię i nazwisko ...............................................................................stopień pokrewieństwa ............................................................ data urodzenia ............................................................ 4. Imię i nazwisko ...............................................................................stopień pokrewieństwa ............................................................ data urodzenia ............................................................ 5. Imię i nazwisko ...............................................................................stopień pokrewieństwa ............................................................ data urodzenia ............................................................ 6. Imię i nazwisko ...............................................................................stopień pokrewieństwa ............................................................ data urodzenia ............................................................ 7. Imię i nazwisko ...............................................................................stopień pokrewieństwa ............................................................ data urodzenia ............................................................ 8. Imię i nazwisko ...............................................................................stopień pokrewieństwa ............................................................ data urodzenia ............................................................ 9. Imię i nazwisko ...............................................................................stopień pokrewieństwa ............................................................ data urodzenia ............................................................ 10. Imię i nazwisko ...............................................................................stopień pokrewieństwa ............................................................ data urodzenia ............................................................
Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody moje i wymienionych wyżej kolejno członków mojego gospodarstwa domowego wynosiły łącznie ............................................ zł. L.p.1) Miejsce pracy - nauki Źródła dochodu 2) Wysokość dochodu w zł 1 2 3 4
Razem dochody gospodarstwa domowego:
Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi: .................................. zł, to jest miesięcznie: ....................................................................................................... zł.
Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, że jest mi wiadomo, że dokumenty, na których podstawie zadeklarowałem(am) dochody, jestem zobowiązany(a) przechowywać przez okres 3 lat, a uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zawartych w deklaracji.
...................................................... ..................................................... (podpis przyjmującego) (podpis składającego deklarację) ... [ Pobierz całość w formacie PDF ] |