Dar Terapii

Przedmowa do wydania polskiego

Inne dary Irvina D. Yaloma dla psychologów i psychiatrów

Autor książki - emerytowany profesor psychiatrii Irvin D. Yalom - to niezwykła postać w środowisku ludzi zajmu­jących się psychoterapią, psychologią kliniczną i psychiatrią. Cieszy się światową sławą jako wybitny autorytet w dziedzi­nie psychoterapii grupowej i jest jednym z głównych przed­stawicieli egzystencjalnego podejścia w psychoterapii indy­widualnej. Prezentacja filmów ukazujących jego pracę z pa­cjentami stała się niemal obowiązującym elementem wielu programów szkoleniowych dla psychoterapeutów.

Irvin D. Yalom posiada niezwykły dar opisywania i prze­kazywania innym swych głęboko osobistych doświadczeń i prak­tycznej wiedzy profesjonalnej w sposób sugestywnie przema­wiający do wyobraźni i emocji czytelnika. Książka Dar tera­pii. List otwarty do nowego pokolenia terapeutów i ich pacjen­tów jest prawdziwym darem, a jej lektura fascynującą przygo­dą, ponieważ w 85 krótkich rozdziałach Autor zawarł więcej mądrych i wnikliwych komentarzy na temat wspólnej pracy psy­choterapeuty i pacjenta, niż można znaleźć w dziesiątkach prac innych badaczy i praktyków. Powinien przeczytać ją każdy, kto pragnie lepiej rozumieć proces pomagania ludziom borykającym się z problemami osobistymi oraz poznać to, co się dzieje między psychoterapeuta a jego pacjentem.

Autor koncentruje się głównie na praktycznych zalece­niach, często o charakterze technicznym i proceduralnym. Zarazem przedstawia niezwykle wnikliwą analizę procesu psychoterapii i wskazuje możliwości udziału psychoterapeu­ty w tworzeniu warunków niezbędnych do tego, aby przebieg tego procesu był korzystny dla pacjenta.

Praca nad przygotowaniem Daru terapii do publikacji zbiegła się z okresem opracowywania przez nas programu
3-letnich studiów podyplomowych z zakresu psychoterapii w ramach Profesjonalnej Szkoły Psychoterapii prowadzonej przez Szkołę Wyższą Psychologii Społecznej we współpracy z Instytutem Psychologii Zdrowia. Choć twórczość Yaloma od lat jest dla mnie źródłem inspiracji ważnych dla mojego rozwoju zawodowego, lektura tej właśnie książki była szcze­gólnie intrygująca i wzbudziła również lekkie poczucie za­zdrości. Stało się niemal oczywiste, że każdy z jej rozdziałów zawiera bardzo cenne wskazówki dotyczące tego, jak powin­no się szkolić psychoterapeutów, ale jednocześnie trafność i precyzja zaleceń i rozważań Autora stwarzały wzór dydaktycz­ny trudny do doścignięcia.

Ten list otwarty do nowego pokolenia terapeutów i ich pacjentów jest dla nas - środowiska profesjonalnych psy­choterapeutów - trudnym, lecz koniecznym do podjęcia wy­zwaniem. Osiemdziesiąt pięć krótkich tekstów Yaloma daje przejrzystą mapę drogi, po której wędrujemy z naszymi pa­cjentami. Każdy z nas wędrówkę tę odbywa na własnych no­gach i sam poszukuje kierunku, może jednak wykorzystać ową mapę, aby dostrzec szczególnie ważne miejsca, rozwinąć własną świadomość i wrażliwość, a także nabrać pokory wobec granic swoich możliwości.

Pierwsze wydane w Polsce książki Yaloma - Kat miłości (2000) i Mama i sens życia (2003) - reprezentują ten nurt Jego prac, który nazwano „opowieściami terapeutycznymi". W 2004 roku ukażą się przekłady fascynujących powieści o psychote­rapii: Lying on the coach (Leżeć na kozetce) i When Nietzsche wept (Kiedy Nietzsche szlochał).

Nie znamy natomiast Irvina D. Yaloma jako Autora kil­ku podręczników, które można zaliczyć do kanonu literatury z zakresu psychologii klinicznej i psychiatrii. O ważniejszych elementach Jego działalności terapeutycznej i twórczości na­ukowej chciałbym teraz opowiedzieć, z nadzieją, że będzie to pomocne w docenieniu jego dorobku i zachęci do zapozna­nia się z jego pracami.

Irvin D. Yalom urodził się w 1931 roku w Waszyngtonie, jego rodzice byli imigrantami z Europy Wschodniej - po­chodzili z małej rosyjskiej wioski blisko granicy z Polską. Od wczesnych lat fascynowała go literatura piękna, ale ukończył studia medyczne w Bostonie z zamiarem zostania psychiatrą, ponieważ - jak pisze we wspomnieniach - ta profesja wyda­wała mu się bliższa Dostojewskiemu czy Tołstojowi.

Po stażach klinicznych przez dwa lata był lekarzem woj­skowym, a następnie w 1962 roku rozpoczął pracę w Akade­mii Medycznej na Uniwersytecie Stanforda, gdzie pracował przez ponad trzydzieści lat i został profesorem psychiatrii. Jego żona Marilyn jest wykładowcą literatury francuskiej. Mają czworo dzieci i pięcioro wnucząt.

W 1970 roku Yalom napisał jedną ze swych fundamen­talnych prac - The theory and practice of group psychothera-py (Teoria i praktyka psychoterapii grupowej) - która do dzi­siaj (wydanie piąte poprawione) jest podstawowym podręcz­nikiem z tego zakresu. Za szczególnie istotne uważane są frag­menty dotyczące tzw. uniwersalnych czynników leczących w terapii grupowej, czyli zjawisk i doświadczeń pacjentów, które odgrywają kluczową rolę w procesie pozytywnych prze­mian psychologicznych zachodzących w trakcie terapii gru­powej. Opracowaną przez Autora listę takich czynników skonfrontowano z opiniami pacjentów na ten temat. Badani przez Yaloma pacjenci ustalili kolejność 12 czynników, które ich zdaniem były najbardziej istotne. Za najważniejsze uzna­li wiedzę o sobie, którą uzyskali od innych uczestników gru­py, a następnie: katharsis, czyli silne odreagowanie emocjo­nalne, doświadczenie więzi i spójności grupy, zrozumienie samego siebie, rozwijanie umiejętności interpersonalnych, czynniki egzystencjalne, rozpoznawanie uniwersalności wła­snych problemów i poczucie podobieństwa do innych ludzi, wzbudzanie nadziei, doświadczanie i przejawianie postaw i zachowań altruistycznych, korekcyjne odtwarzanie w grupie schematów mających źródło w doświadczeniach z rodziny pierwotnej, uzyskiwanie wskazówek i rad od pacjentów i te­rapeuty, naśladowanie innych pacjentów i terapeuty.

Porównanie tej listy z zestawami czynników leczących określanymi w różnych podejściach terapeutycznych i przez różnych terapeutów ukazuje dużą zgodność co do ich zawar­tości oraz poważne różnice w przyjętej hierarchii ważności. Wynika z tego istotny wniosek dotyczący potrzeby większej koncentracji w pracy psychoterapeutycznej na uniwersalnych czynnikach terapeutycznych, niż na zjawiskach postulowa­nych przez specyficzne podejścia i szkoły psychoterapeutyczne.

W swej koncepcji psychoterapii grupowej Yalom pod­kreśla jako najważniejszą zasadę pracy koncentrowanie uwagi terapeuty i uczestników na tym, co dzieje się „tu i teraz", na teraźniejszości sytuacji i procesów interpersonalnych zacho­dzących w grupie. Aby koncentracja na „tu i teraz" przynosi­ła efekty terapeutyczne, musi obejmować równocześnie dwa procesy: doświadczania emocjonalnego związanego z kontaktowaniem się z innymi pacjentami, terapeutą i całą grupą oraz rozpoznawania, badania i rozumienia tych doświad­czeń. Autor wskazuje też na dwie podstawowe funkcje psy­choterapeuty grupowego - ukierunkowywanie procesów in­terpersonalnych w grupie i wspieranie systemu monitoro­wania i analizowania tych procesów przez członków grupy.

Za szczególnie istotny w pracy z grupami, zdaniem Ya-loma, należy uznać proces powstawania tzw. spójności gru­py, który stanowi analogię do procesu budowania relacji między terapeutą a pacjentem w psychoterapii indywidual­nej, tworzącej fundament efektywnej pomocy psychoterapeu­tycznej.

Dla wielu terapeutów te i podobne stwierdzenia wydają się dzisiaj prawie oczywiste, warto jednak pamiętać, że to właśnie Yalom pierwszy - ponad trzydzieści lat temu - je sformułował oraz przedstawił ich naukowe i kliniczne uzasadnienie.

W 1973 roku Irving D. Yalom wspólnie z Mortonem Liebermanem i Matthew Milesem opublikowali bardzo ważną książkę: Encounter groups: - First facts zawierającą pierwszą systematyczną próbę empirycznej analizy funkcjo­nowania grup treningowych, które w latach sześćdziesiątych stały się w USA niezwykle popularną formą pomocy psycho­logicznej w rozwoju i doskonaleniu osobistym, a następnie zostały upowszechnione w Europie, w tym także w Polsce. Głównym celem tych badań było ustalenie związku między stylem i techniką pracy trenera a jej efektami - korzyściami uzyskiwanymi przez uczestników grup treningowych. Loso­wo dobrano uczestników 18 grup treningowych reprezentu­jących 10 różnych podejść i poddano analizie przebieg tre­ningu i jego skutki. U wielu uczestników stwierdzono istotne zmiany w funkcjonowaniu psychologicznym, jednak nie za­wsze były to zmiany na lepsze. Rodzaje efektów nie były sko­relowane ze specyficznymi podejściami czy szkołami trenin­gu, ale ze stylem i cechami funkcjonowania trenera. W anali­zie wyróżniono cztery podstawowe funkcje trenera: emocjo­nalne stymulowanie uczestników, dawanie opieki i wsparcia, dostarczanie informacji i porządkowanie doświadczeń oraz kierowanie pracą grupy. Na pozytywne wyniki treningu w naj­większym stopniu wpływało dostarczanie wsparcia i porząd­kowanie doświadczeń. Związek między stymulowaniem emo­cjonalnym i kierowaniem a wynikami był bardziej złożony -zbyt duże i zbyt małe nasilenie tych cech trenera obniżało efekty treningu. Ukazano również zjawisko ważne, choć wsty­dliwe dla środowiska trenerów - część uczestników trenin­gów doznała szkód psychologicznych i stwierdzono znaczą­ce powiązania między występowaniem tych szkód a pewny­mi elementami stylu funkcjonowania trenerów.

Na szczególne wyróżnienie zasługują również opisane przez Yaloma w 1983 roku, w książce pt. Inpatient group therapy (Terapia grupowa w szpitalu), jego doświadczenia w pra­cy psychoterapeutycznej z różnymi grupami pacjentów - alkoholików, nieuleczalnie chorych, osób z poważnymi zabu­rzeniami psychicznymi przebywających w szpitalach czy prze­żywającymi żałobę po śmierci bliskich. Analizując specyfikę pracy z tymi grupami, Autor opracował dla każdej z nich zbiór zasad dotyczących procesu psychoterapii, strategii i pro­cedur terapeutycznych.

Drugim, równoległym do pracy z grupami terapeutyczny­mi i treningowymi, obszarem aktywności zawodowej Yaloma jest psychoterapia indywidualna, w której bazując na podej­ściu psychodynamicznym, rozwijał egzystencjalny nurt w psy­choterapii. W 1980 roku napisał książkę pt. Existential psychotherapy (Psychoterapia egzystencjalna), w której przedstawił podstawowe elementy swojej koncepcji. W Darze terapii znaj­dziemy je w tle wielu rozważań i praktycznych zaleceń Autora.

Yalom akceptując założenia psychoanalizy dotyczące wpływu tkwiących w człowieku nieuświadamianych sił na jego codzienne życie, przedstawia jednak odmienną koncepcję dotyczącą natury tych sił wewnętrznych. Wskazuje, że dyna­mika naszego życia wewnętrznego oparta jest nie tylko na zmaganiu się ze stłumionymi popędami lub uwewnętrznionymi śladami traumatycznych doświadczeń z dzieciństwa. Szczególną - a może nawet podstawową - rolę przypisuje konfrontacji człowieka z czterema głównymi wyzwaniami naszej egzystencji - faktem nieuniknionej śmierci, wolnością wyboru i odpowiedzialnością, egzystencjalną izolacją i pra­gnieniem więzi oraz poszukiwaniem sensu i znaczenia życia w świecie, który nie ma sensu.

Szczególnie istotne w Psychoterapii egzystencjalnej wy­dają się rozważania Yaloma na temat roli koncepcji śmierci w psychopatologii i psychoterapii i o tym wątku twórczości Autora chciałbym trochę więcej napisać.

Strach przed śmiercią odgrywa podstawową rolę w na­szym wewnętrznym doświadczeniu i już dzieci we wczesnym okresie życia w znaczący sposób mogą być zaabsorbowane śmiercią, a radzenie sobie z obawą przed unicestwieniem należy do ważnych zadań rozwojowych. Zdaniem Yaloma w celu poradzenia sobie z tymi obawami tworzymy system obronny chroniący nas przed uświadamianiem sobie śmier­ci. Obrona ta oparta na mechanizmie zaprzeczania kształtu­je strukturę charakteru człowieka, a jeżeli źle funkcjonuje, przejawia się to w różnego rodzaju zaburzeniach. Oznacza to, że psychopatologia jest w istotny sposób związana z nie­skutecznymi sposobami radzenia sobie z nieuchronnością śmierci. Tak więc podstawą solidnego i skutecznego podej­ścia do psychoterapii powinna być również praca nad świa­domością śmierci.

Życie i śmierć są wzajemnie powiązane i mogą istnieć równolegle w świadomości człowieka - śmierć jest częścią życia, a nie tylko jego ostatnim momentem. Fizyczność śmier­ci niszczy człowieka, ale idea śmierci i jej kontemplacja w trak­cie życia może uratować go przed nicością. Ten sposób my­ślenia o roli śmierci, zaczerpnięty z filozofii egzystencjalnej Heideggera, w psychoterapii egzystencjalnej przekształca się w psychologiczne rozważania, które - zdaniem Yaloma -wprowadzają bardzo istotny wymiar do pracy psychotera­peutycznej. Świadomość i uznanie śmierci może przyczynić się do przejmującego poczucia ważności życia, do radykalnej zmiany perspektywy życiowej.

Jednak problematyka śmierci stosunkowo rzadko, jego zdaniem, występuje w rozmowach terapeutycznych i ana­lizach procesu psychoterapii. Wielu terapeutów unika tego tematu, nie zwraca uwagi na pojawianie się treści zwią­zanych z lękiem przed śmiercią w wypowiedziach pacjen­tów lub - nawet gdy je dostrzega - traktuje nie jako kwe­stie fundamentalne dla życia i problemów pacjenta, lecz jako przejaw innych, ważniejszych z punktu widzenia da­nej koncepcji trudności. Tak więc śmierć jako nieuniknio­ny element ludzkiej egzystencji wzbudza obawy urucha­miające mechanizm zaprzeczania zarówno u pacjentów, jak i u ich terapeutów.

Yalom wskazuje na dwa podstawowe mechanizmy obro­ny przed świadomością śmierci. Pierwszy to nieuświadamiane i irracjonalne przekonanie o własnej niezniszczalności i samowystarczalności. Człowiek uporczywie - i skutecznie -unika świadomości, że jego życie jest ograniczone, i choć na poziomie racjonalnym zdaje sobie sprawę, że musi ono mieć swój kres, to ma nadzieję, że jego ta reguła nie dotyczy. Drugi mechanizm polega na wierze w istnienie i opiekę wszechmoc­nej istoty, z którą związek może przynieść ocalenie. Te dwa mechanizmy często występują w powiązaniu - wiara w ist­nienie wszechmocnej i opiekuńczej istoty pomaga w utrzy­mywaniu irracjonalnego przekonania o własnej wyjątkowo­ści i niezniszczalności.

Pragnieniu obrony własnej wyjątkowości i samowystar­czalności towarzyszy „lęk życia". Dążeniu do bezpiecznego związania się i stopienia z zewnętrznym i potężnym źródłem wsparcia i ochrony towarzyszy „lęk śmierci". Między tymi dwoma biegunami oscyluje życie i doświadczanie życia przez człowieka.

Psychoterapeuta, zdaniem Yaloma, może odkryć, że świa­domość osobowej śmierci bywa katalizatorem procesu głębokiej zmiany w pacjencie. Uświadamianie sobie śmierci może być doświadczane jako „sytuacja graniczna" istnienia, która uruchamia radykalną zmianę perspektywy życiowej - może również otwierać drogę do poszukiwania fundamentów indywidualnych zaburzeń, ponieważ obecność śmierci wydaje się tworzyć podstawowe źródła lęku.

Należy jednak pamiętać, że lęk przed śmiercią - mimo iż w istotny sposób może wpływać na całe życie i kształtowanie się charakteru - istnieje na najgłębszym poziomie egzysten­cji, jest głęboko wyparty i rzadko doświadczany w pełnym wymiarze. Spotykamy się z nim bezpośrednio najczęściej dopiero w przypadku intensywnej i długotrwałej psychote­rapii. Jednak nawet wtedy, gdy nie pojawia się on bezpośre­dnio w dialogu terapeutycznym, zrozumienie znaczenia i funkcji lęku śmierci wzbogaca poznawczy układ odniesienia, w którym psychoterapeuta poszukuje zrozumienia swego pa­cjenta i wyjaśnienia jego problemów. Lęk przed śmiercią może spełniać zarówno funkcję neurotyczną, jak i być częścią nor­malnego i zdrowego życia. Wszyscy doświadczamy lęku przed śmiercią, ale tylko jego nadmierne przejawy oraz ucieczkowe formy samoobrony przed nim tworzą konflikty i wewnętrz­ne rozszczepienie oraz zniekształcają nasze doświadczanie życia. W takich przypadkach satysfakcja z życia jest odwrot­nie proporcjonalna do lęku przed śmiercią.

W pracach Yaloma znajdujemy nie tylko obszerną i wnik­liwą analizę problemów związanych z tematem śmierci i po­zostałymi wyzwaniami egzystencjalnymi, ale także wiele po­mysłów dotyczących strategii postępowania psychoterapeu­tycznego wobec tych problemów.

Przytaczam, może zbyt obszernie jak na krótką przedmo­wę, rozważania Yaloma na temat roli śmierci w psychotera­pii, ponieważ pragnę zwrócić uwagę Czytelnika na intrygu­jące zjawisko. Śmierć, jej świadomość i godzenie się na jej nieuchronność kojarzą się nam z mrocznymi i przygnębiają­cymi aspektami naszej egzystencji i ze zrozumiałych powo­dów ludzie starają się tych tematów unikać. I oto mamy Au­tora, który tym problemom poświęca bardzo wiele uwagi i rekomenduje, by stawały się one przedmiotem naszej świa­domości i refleksji. Jednak gdy czytamy Jego teksty, gdy po­znajemy Jego stosunek do życia i do pacjentów, bez trudu znajdujemy ogromną dozę optymizmu, pogody ducha i nadziei. Ten optymistyczny klimat twórczości Yaloma jest dowodem na prawdziwość ważnego elementu jego koncepcji - odważ­ne i spokojnie uświadamiane spotkanie z obecnością śmierci w naszym życiu może pomagać w odkrywaniu wartości i atrak­cyjności życia.

Yalom niezwykle często w swych analizach dotyczących zjawisk psychopatologicznych i procesu psychoterapii odwołuje się zarówno do konkretnych przypadków swoich pacjentów, jak i do postaci literackich. Wielokrotnie podkreśla, że literatura jest wielką nauczycielką psychologów, psychiatrów i psychoterapeutów. Jego ulubionymi autorami, twórcami wnik­liwych portretów psychologicznych są m.in. Szekspir, Toł­stoj, Dostojewski, Mann, Sartre, Camus.

Na zakończenie warto podkreślić to, co znajdujemy na wielu stronach Daru terapii - mądrą troskę o standardy i ja­kość pracy psychoterapeutycznej. Yalom jest zafascynowa­ny zawodem psychoterapeuty i misją, jaką ma on do spełnie­nia, choć często ujawnia ograniczone możliwości i pułapki naszej profesji. Przekazuje nam jednak w sugestywny sposób swą wiarę w użyteczność tej formy pomocy ludziom i podpo­wiada, jak pracować nad tym, by nasza pomoc stawała się bardziej wartościowa.

Psychoterapia polega na pomaganiu pacjentom w tym, by sami lepiej pomagali sobie w radzeniu z własnym życiem. Lektura tej książki i innych prac Yaloma przez naszych pa­cjentów może przyczynić się do tego, że staniemy się lepszy­...